Anexa nr. 3
la Regulamentul de atestare a cadrelor didactice 
din învățământul general, profesional tehnic și 
din cadrul structurilor de asistență psihopedagogică

Model de cerere

Domnule/ Doamnă Președinte/ă al/a  Comisiei de evaluare internă și atestare,

Subsemnat(ul)/(a) ___________________________________________________________      (nume, prenume, data, luna, anul nașterii, instituția de învățământ)

solicit să mi se păstreze gradul didactic ________________ în conformitate cu art. 131 din Codul educației și pct. 21 din prezentul Regulament

la disciplina/ domeniul de activitate  	

Date generale:

  Studii     (denumirea     instituției     absolvite,     specializarea     și     calificarea    obținută)  

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

             Stagiul de activitate pedagogică (la specialitate) ________ ani, stagiul general de activitate pedagogică _______ ani, în instituție _________ani.

” ______” ________________20 _____                                      Semnătura   ___________________

Președintelui/ Președintei Comisiei de evaluare internă și atestare
________________________________
________________________________
________________________________